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掛號服務

::: 病歷複製申請

申辦說明：

申請人資格：

申辦流程進度查詢

　病人姓名：

病人身份證：

（台灣居留證號、外籍護照證號）

聯絡人姓名：

與病人關係：

聯絡人電話：

（範例：04-24819900，0972-123456）

聯絡E-mail：

取件方式：

自行取件（500元）郵寄取件（500元+郵資100元）
請填匯款帳號後五碼：

　密　　碼：

（查詢進度時使用，請自行記住。）

　確認密碼：

申請病歷資料：

門診資料（含報告）
日期起迄 -

份數份

急診資料（含報告）
日期起迄 -

份數份

住院資料
日期起迄 -

份數份
全部皆印
部份印出(建議選項)
*部份印出含出院病歷摘要、手術記錄單、各類檢驗檢查報告

　　　備註：

如有指定項目請於備註欄說明

　　驗証碼：

(更新) (驗証碼有區分英文大小寫並請以英文半形輸入)