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病歷複製申請
申辦說明:
承辦人:
湯承蒼
,聯絡電話:04-24819900 分機11105
費用:以申請病歷張數計費10張(含)以內,每次200元;第11張(含)起每張加計5元。郵寄費用100元
網路申請病歷複製本,申請人收到取件通知信時到院取件,詳細說明如
申辦流程
申請人資格:
本人或法定代理人申請
亡故者可由具繼承權的親屬申請
持有委託書之受託人申請
委託書格式:
申請病歷影印資料及相關證明文件委託書
申辦流程
進度查詢
病人姓名:
病人身份證:
(台灣居留證號、外籍護照證號)
聯絡人姓名:
與病人關係:
聯絡人電話:
(範例:04-24819900,0972-123456)
聯絡E-mail:
取件方式:
自行取件(500元)
郵寄取件(500元+郵資100元)
請填匯款帳號後五碼:
密 碼:
(查詢進度時使用,請自行記住。)
確認密碼:
申請病歷資料:
門診資料(含報告)
日期起迄
-
份數
份
急診資料(含報告)
日期起迄
-
份數
份
住院資料
日期起迄
-
份數
份
全部皆印
部份印出(建議選項)
*部份印出含出院病歷摘要、手術記錄單、各類檢驗檢查報告
備註:
如有指定項目請於備註欄說明
驗証碼:
(
更新
)
請按鍵盤上的[F5] 重新整理或瀏覽器工具列的"重新整理"按鈕
(驗証碼有區分英文大小寫並請以英文半形輸入)
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41265台中市大里區東榮路483號
04-24819900
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40041台中市中區柳川東路三段36號
04-22255450
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