病患須知

病患須知
::: 診斷書及表單申請

診斷書及表單申請

診斷書別

申請人

申請人應備證件

申請流程

費用(新台幣:元)

備註

自費

健保

英文

甲種診斷書
本人
身份證
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書4561
1200
1000
 
 
乙種診斷書(中、英文)
本人
身份證
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書
200
50
300
自費收取掛號費100元,健保不另收掛號費
傷病診斷書
本人
身份證
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書
200
100
 
 
勞工及農民保險失能診斷書(非本院格式)
本人
身份證、勞保局、農會索取勞工及農民保險殘廢診斷書表格
掛號→醫師開立→繳費→收下蓋關防→郵寄勞工保險局
250
250
 
外院開立者請附病歷摘要及診斷書,診斷書須詳附殘障原因、程度及部位
出生證明書中文 
父母
台籍:夫妻身份證。外籍:大陸出入境證明居留證
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 二份內免費,每增加一份100元   1.限民國90年以後出生者
2.若有疑問請洽產房(分機:15765)
出生證明書英文
 
生母及委託人身份證正本、本院中文出生證明書及小孩(申請人)的英文名字
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書  
250
1.限於本院出生7年內
2.工作天三天(例假日順延)親取
3.若有疑問請洽產房(分機:15765)
4.亦可自行翻譯或轉交翻譯社翻譯中文出生證明為英文版後,送至法院公證,方具法律效力
死亡證明書(中、英文)
關係人
直系親屬身份證及相關證明文件
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 三份內免費,每增加一份50元
200
不另收掛號費
兵役用診斷書
 
身份證
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書
500
500
 
 
就診證明
本人
身份證
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書
50
50
 
 
體檢表(中、英文)
本人
照片二張
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書
400
800
含掛號費及診察費
補查收據
本人
IC卡
口頭申請→告知補查日期、份數→繳費→取領收據 每張20元
 
不另收掛號費 如申請超過8張可申請整份收據費用150元,但不含住院部份收據
健保費用明細表
本人
IC卡
繳費→櫃台專人開立→領取費用明細表
150
 
不另收掛號費
門急診年度醫療費用收據
本人
IC卡
繳費→櫃台專人開立→領取收據
150
 
不另收掛號費
身心障礙者鑑定表
本人
鄉鎮公所領取殘障鑑定表、身份證或戶口名簿、照片3張
掛號→醫師及相關人員評估開立後→放於診間→繳交申報人員用印寄件 由各縣市政府社會局支付      
家庭聘雇外籍監護工診斷證明書
本人
身份證、照片、家庭聘雇外籍監護工診斷證明書表格及基本資料傳遞單
掛號→醫師開立→繳費→收下蓋關防→郵寄各縣市政府長照中心
1000
1000
   
健保義肢給付申請書
本人
健保局索取健保義肢給付申請書表格
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書
50
50
   
大陸地區人民進入台灣地區探病用診斷書
本人
身份證
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書
250
50
   
中低收入老人重症住院看護證明
本人
身份證
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書
50
50
   
禁治產鑑定
本人
身份證
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書
11526
11526
   
勞農保局申請病歷影印費
本人
身份證、勞農保申請書
掛號→醫師核可→診間人員填寫影印病歷申請單→病歷室影印→領取病歷 10張以內200元,第11起每張5元     
影印病歷
本人
身份證
掛號→醫師核可→診間人員影印→繳費→領取病歷 10張以內200元,第11起每張5元    當天未診療僅病歷影印申請,不收取掛號費
性侵害事件(家庭暴力)驗傷診斷書
本人
身份證
掛號→醫師開立→繳費(由社工組向縣市政府申請補助)→蓋關防→領取診斷書
300
300
   
聽覺損壞輔具申請評估表
本人
身份證
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書
100
100
   
輔具評估書
本人
身份證
掛號→復健師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書
350
350
  需備醫師開立之診斷書,方可開立
重大傷病申請書
本人
身份證或IC卡 
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書
100
100
   
身心障礙考生應考診斷證明書
本人
身份證
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明書
200
200
   
英文病歷摘要
本人
身份證
出院申請→醫師開立→繳費→蓋關防→領取病歷摘要
200
200
  不另收掛號費
中文病歷摘要
本人
身份證
掛號→醫師開立→繳費→一星期後至診間領取中文病摘→持收據及通知單至櫃台蓋關防
500
500
  不另收掛號費
身心障礙國民年金給付評量表
本人
身心障礙國民年金給付評量表
掛號→醫師開立→繳費→收下蓋關防→郵寄勞工保險局
400
   
病歷彩色影像報告複印
本人
身份證
掛號→醫師核可→診間人員影印→繳費→領取病歷
40
40
   
臨床失智評分量表
本人
身份證
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取評分量表
200
200
   
家庭聘雇外籍監護工出診訪視費
本人
身份證、照片、家庭聘雇外籍監護工診斷證明書表格及基本資料傳遞單
掛號→醫師開立→繳費→收下蓋關防→郵寄各縣市政府長照中心
2000
2000
   
英文收據
本人
IC卡
口頭申請→告知補查日期、份數→繳費→取領收據
100
100
不另收掛號費
日常生活功能量表
本人
身份證
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取日常功能量表
250
250
   
中文病歷摘要
本人
身份證
掛號→醫師開立→繳費→一星期後至診間領取中文病摘→持收據及通知單至櫃台蓋關防
500
500
  不另收掛號費
職業病診斷證明書
本人
IC卡
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書
2000
2000
  不含掛號費及診察費
  1. 非病患本人到院開立診斷書時,受託人須持有病人委託書及雙方證明文件。
  2. 自費另需繳交100元掛號費。健保需繳交340元 (掛號費100元+部份負擔240元)。
  3. *註記表不適用健保。
  4. 住院病患欲申請診斷書請於住院或辦理出院時告知護理站。
*