醫藥知識
首先,我要舉一個本院最近治療的病例。一位62歲女性,主訴是有長期咳嗽的病史,在住院前3天咳嗽,發燒及呼吸困難,到急診室時胸部X光有輕微浸潤。住院後第二天病情急轉直下,有嚴重缺氧及吸不到氣的現象。轉入加護病房後,病人接受氣管插管同時接上呼吸器以改善缺氧,同時胸部X光顯現雙側肺部嚴重浸潤,合乎急性呼吸窘迫症(ARDS)的診斷,可是雖然有呼吸器的使用,病人狀況仍然繼續惡化。跟家屬解釋後,病人接上葉克膜(靜脈—靜脈),同時調整呼吸器的使用,另外我認為對病人相當有幫助的治療方法就是俯臥姿勢(PRONE POSITION),俯臥可以改善病人的通氣量及氣體交換,對病患相當有幫助。
病患雖然經過各項已經有的病毒檢查(流感,武漢病毒),非典型細菌肺炎,細菌培養,肺結核,黴菌等,都是陰性反應。 經過兩週葉克膜治療後病患終於拔除葉克膜及呼吸器,住院一個月後出院。
可是不幸在出院後一週內病人又再度入院,用上呼吸器及俯臥治療,這次沒有使用葉克膜。住院兩週後終於痊癒出院。現在門診追蹤,並沒有復發狀況,同時呼吸狀況接近正常,X光及血液檢查都正常。
葉克膜使用在急性呼吸窘迫症的病人,有支持病患呼吸功能的效果,爭取時間讓病患原有的肺部疾病改善。
雖然現在大家談到武漢肺炎而色變,可是很多人並不知道,每年台灣有數百人因為急性呼吸窘迫症(ARDS)而死亡,會造成呼吸窘迫症的原因很多,如細菌性肺炎,病毒性肺炎,外傷,吸入性肺炎等等,武漢病毒就是其中的一種,雖然原因不一樣,可是造成的結果卻相似。
急性呼吸衰竭症的表現為病人先有三到五天類似感冒的症狀,發燒,咳嗽,胸悶等不適,然後特點是急轉直下,開始有極度的呼吸困難,病人會敘述極度呼吸困難,這時候病人幾乎會到急診室報到,胸部X光有典型兩側肺部廣泛性的浸潤,血中的氧氣濃度很低,在使用氧氣罩或是高流量的氧氣之後,大多數病人會被氣管插管後接上呼吸器送到加護病房治療。很不幸的是,縱使有現代的呼吸照顧,大約有百分之四十到六十的病人會死亡。
死亡的原因以全身器官衰竭和呼吸衰竭為主,可以說是急性重症發作又快又急的典型。從醫生見到病人兩三天內就惡化,常見的原因有肺炎,包括病毒,如武漢病毒,流感病毒,SARS,MERS等;細菌肺炎,如非典型性細菌肺炎等。另外嚴重外傷,大面積燒傷,胰臟炎等也是常見的原因。醫學上正式的名稱叫做急性呼吸窘迫症(ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME, ARDS)。
雖然許多ARDS病人給予氧氣及藥物等支持性治療就會痊癒,可是部分病患需要插管使用呼吸器來應付嚴重缺氧,狀況是兩側肺部嚴重發炎浸水,氣體交換功能喪失,這時侯死亡率直線上升(40%到60%),最後的一個辦法就是葉克膜。這時候我們必須了解,為什麼用上呼吸器之後死亡率會直線上升。
一直到這三十年,醫學界才了解呼吸器雖然提供氧氣的供給,同時也造成肺部的破壞。因為呼吸窘迫症的病人雖然肺部有大面積的發炎反應,可是這些發炎反應是不均勻分布的,中間夾雜著沒有破壞的肺部。呼吸器使用常常把假設病人需要的氣體量打入肺部,造成好的肺部接受過量的氣體,打入的氣體喜歡跑到好的肺部(因為阻力較發炎的肺部低),造成好的肺壓力高,造成好的肺部進一步的破壞,這時候病人的病情會急轉直下。這裡有一個名詞是呼吸器導致的肺部傷害(Ventilator-induced lung injury)就是指這個問題。一直到最近才了解這個醫療導致的傷害,處理的方式就是儘量把呼吸器的使用降低到不傷害的程度,可是也造成一部分病人的氣體交換不足,導致缺氧又二氧化碳濃度危險升高,這時葉克膜的出現可以讓肺部休息又改善病人的氣體交換。
葉克膜在呼吸衰竭的使用原理是將病人的缺氧血液引流出來,經過人工肺的處理作氣體交換,把氧氣滲透入血液,同時把血液中的二氧化碳排出,直接代替肺部的功能,這裡要強調的是葉克膜本身並不治療肺部的疾病,而是暫時代替肺部的功能,讓疾病本身有改善的時間。
葉克膜在上次SARS流行時的確拯救了不少病人,之後在每年台灣都有幾百人因為呼吸衰竭使用葉克膜支持治療,這些病人一部分有明確的原因例如流感,細菌性肺炎等,可是仍然有20到30%的病人仍然沒有正確的診斷。這同時也提醒我們仍然有一部分的呼吸窘迫症的病因,很可能是他種病毒不在現在醫學雷達範圍內,值得醫界重視。