本script語若您的瀏覽器無法支援,並不會影響到網頁的閱讀
仁愛醫療財團法人

掛號服務

掛號服務
::: 病歷複製申請

自行取件事項:

  1. 病歷複製費用預收500元,請先以匯款方式匯至本院,依實際病歷複製費計算費用並多退少補。
  2. 匯款帳號如下:
    銀行名稱:元大商業銀行-台中分行
    銀行代碼:806
    戶 名:仁愛醫療財團法人
    帳 號:00013210070011
  3. 匯款完請電話連絡04-24819900-11406
  4. 領件時間:申請人收到通知信後依通知日期範圍內,於上班時間內取件。
         上班時間(星期一~星期五):8:00~20:30。
         上班時間(星期六):8:00~12:00。
  5. 領件地點:第一醫療大樓一樓櫃台。
  6. 證件查驗:
    1. 由本人申請:身分證正本。
    2. 由受委託人申請:
      • 病人身分證正本
      • 受委託人身分證正本
      • 病人之委託同意書
    3. 未成年人之資料由法定代理人申請:
      • 法定代理人身分證正本
      • 法定代理人與病人之關係證明文件正本(戶口名簿或病人身分證正本)
    4. 未成年人資料由受委託人申請:
      • 法定代理人身分證正本
      • 法定代理人與病人之關係證明文件正本(戶口名簿或病人身分證正本)
      • 受委託人身分證正本
      • 法定代理人之委託同意書
    5. 往生者資料由具繼承權者申請:
      • 具繼承權者之身分證正本
      • 與病人之關係證明文件正本
      • 病人除戶證明正本(戶籍謄本或死亡證明書)
    6. 往生者資料由受委託人申請:
      • 具繼承權者之身分證正本
      • 具繼承權者與病人之關係證明文件正本
      • 病人除戶證明正本(戶籍謄本或死亡證明書)
      • 受委託人身分證正本
      • 具繼承權者委託同意書
  7. 多退少補方式:一樓櫃台取件時,同時辦理退費及補差額。
郵寄取件事項:
  1. 病歷複製費用預收500元,郵寄費用預收100元,合計600元,請先以匯款方式匯至本院。
    依實際病歷複製費計算費用並多退少補,若申請張數超過101張需先補匯差額才會寄出。
  2. 匯款帳號如下:
    銀行名稱:元大商業銀行-台中分行
    銀行代碼:806
    戶 名:仁愛醫療財團法人
    帳 號:00013210070011
  3. 多退少補方式:回院時請至第一醫療大樓一樓櫃台辦理退費及補差額。
  4. 郵寄資料:請「雙掛號」郵寄
    1. 本人身分證正本
    2. 匯款帳號後五碼
    3. 受委託人身分證正本、委託書正本。(本人申請則免)
    4. 證件檢附規則,請詳閱上頁證件查驗。
  5. 本院不代郵寄國外。
  6. 您有義務妥善保管您的身分認證資料之機密與安全,不得洩漏給任何第三人。
    此身分認證資料所做之一切行為即視為您本身之行為。
    若因您的身分認證資料管理不當或借予他人使用而遭他人盜用時,其責任不歸屬本院。
  7. 備妥上述資料請以「雙掛號」郵寄至本院
    收件人:仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院病歷組收
    地 址:41265台中市大里區東榮路483號
  8. 本院確認無誤後,以「雙掛號」郵寄病歷複製本及申請人證件資料。