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醫藥知識
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外科 > 神經外科
護理部 何雪玲 臨床技術師、神經外科 胡澤良 外科部主任
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  • 漫談出血性腦中風相關治療
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  最近天氣漸漸轉涼,腦中風病人也變多了,腦中風高居國人十大死因第三名,更是導致民眾失能的頭號原因,對個人及家庭影響極大,所以對於腦中風民眾可不能輕忽。

  腦中風也就是腦血管意外(Cerebral Vascular Accident, CVA),一般常說的「血管塞住」及「斷腦筋」的俗稱,腦中風可分為兩種:一、阻塞性(腦血管因血栓或阻塞造成腦血流無法到達部分腦區塊,而引起部分腦部缺氧、壞死,造成神經損傷。二、出血性(自發性腦血管破裂出血,血塊壓迫腦部組織,造成神經損傷,佔腦中風比率約兩成。阻塞性腦中風大都由神經內科進行藥物治療,如血栓溶解劑等;而出血性腦中風大都由神經外科進行治療。腦中風的臨床症狀相當多樣化,因此診斷腦中風需要有高度警覺心及豐富臨床經驗,依出血型或梗塞型,其侵犯位置、範圍、側枝循環、血壓高低、中風時間長短有所不同。一般而言,出血型症狀較梗塞型嚴重,侵犯範圍愈大症狀愈明顯,侵犯位置愈重要症狀也愈厲害。病人可能完全沒有症狀,或輕微的頭痛、頸部酸痛、頭昏、暈眩、記憶力減退、感覺異常、說話結巴不清楚、無法說話半身無力或癱瘓、半身感覺異常麻痺、視力模糊失明、噁心、嘔吐、步態不穩平、大小便失禁、腦神經麻痺(臉部麻痺歪斜、聽力喪失、耳鳴、吞嚥困難等)、意識不清或昏迷死亡。腦中風診斷包括病史、神經學檢查、電腦斷層、核磁共振、腦血管攝影等。

  出血性腦中風或稱自發性腦出血,在臨床上可分為五類:一、高血壓性腦出血;二、顱內動脈瘤破裂合併蜘蛛網膜下腔出血;三、顱內動靜脈畸型合併腦出血;四、阻塞型中風合併腦出血;五、腦瘤合併出血。其中高血壓性腦出血佔了多數(約80%),因腦出血位置不同所產生的症狀也不同,其出血位置分別為:

  1. 基底核佔60%。
  2. 大腦皮質下佔10%。
  3. 視丘佔10%∼15%。
  4. 腦幹佔10%。
  5. 小腦佔10%。

  出血腦中風治療主要達到降低腦壓為目的,包括藥物及手術治療,藥物治療以藥物控制血壓、矯正出血傾向、控制顱內壓等,適用對象如下:

  1. 對於出血量較小的病患,可以單獨使用內科治療就可以達到治療目標。
  2. 身體狀況不好、年紀太老等不適合手術的病患。
  3. 腦幹出血,無法手術的病患。
  4. 神經功能嚴重缺損或合併腦幹功能受損病患,其手術療效有限或術後仍可能成為植物人或死亡。

  一旦發生出血性腦中風,腦部組織必定受到破壞,也會造成神經功能缺損。外科手術目的主要以清除血塊、減低腦壓來減少腦部組織持續破壞及降低死亡率,手術可依據:

  1. 神經檢查
    意識狀況、昏迷指數、瞳孔大小及光反射、呼吸狀態、四肢肌力、腦幹功能等,作為可能預後判斷依據,昏迷指數介於8-12分的病患,較適合手術。昏迷指數小於5分、瞳孔放大或腦幹出血的病患,通常術後預後不好。
  2. 血塊大小
    手術較適合血塊體積約大於30ml的病患,若血塊體積小,出血造成腫塊效應不大,可以考慮藥物治療。而血塊體積小於30ml的病患,但發現血塊造成明顯腫塊效應、腦水腫或中線偏移,也必須考慮手術清除血塊,有時需並行顱骨切除手術。若血塊位於小腦,血塊大於10ml,即可考慮手術。
  3. 出血部位
    若出血的部位於小腦、外囊、非優勢腦(通常是指左腦)或較表淺的腦部,通常其預後比較好,可以考慮手術清除血塊。
  4. 病患年齡小於50歲及身體狀況等因素
    年齡小於50歲病患,手術併發症比較少,而且比較無法容忍血塊的腫塊效應,可以考慮手術清除血塊;年紀大的病患或有嚴重慢性疾病者,預後比較不好,須向病患家屬解釋、溝通,依其意願決定是否手術。

  手術的方法如下:

  1. 開顱術併清除血塊(或配合顯微手術),術中若發現血塊移除後,腦部仍腫脹,可行顱骨切除術(不將顱骨植回),多爭取一些可讓腦部腫脹的空間。
  2. 立體定位抽吸術:對於較深部的、出血量較小的腦出血,可考慮行此手術。
  3. 腦室外引流術:對於單純腦室出血或腦內出血及腦室造成腦室積血,利用引流管來導出腦室內血水,以達減低腦壓。
  4. 顱內壓監視器:植入顱內或腦室內,以利術後監測腦壓變化。
  5. 腦室腹腔引流術:許多顱內出血尤其是蜘蛛網膜下腔出血的病患會出現水腦現象,腦部已無法正常吸收腦脊髓液,可行腦室腹腔引流術將過多的腦脊髓液藉引流管導至腹腔,由腹腔幫忙吸收。

  自發性蜘蛛網膜下腔出血的病患約80%以上是因為顱內動脈瘤破裂而引起,經腦血管攝影檢查後,若發現顱內動脈瘤,應行開顱術併動脈瘤夾除以防再次出血。術後病患需於加護病房觀察治療,監測顱內壓變化、再出血的可能,控制血壓並預防肺炎、腸胃道出血、泌尿道感染、癲癇等併發症發生。

  氣溫下降患有高血壓、高血脂、高膽固醇等慢性病患要小心防範,常量血壓、控制好血壓、注意保暖問題、多喝水、少喝酒並按時服藥,千萬別讓腦中風找上你。

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