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內科 > 消化器內科
消化器內科 黃冠智 主治醫師
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  • 肝癌藥物治療新訊
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  廖先生,50歲,平時健康狀況良好,因最近上腹悶痛來門診求助,超音波一掃,結果發現雙側肝有多顆腫瘤,同時有門脈靜脈栓塞,抽血後確定是C肝,再仔細問診下,以前曾有打過海洛因。當下便跟他說明已經不能開刀或是電燒治療(射頻燒灼術),那還有其他的治療方法嗎?

  男性肝癌排行我國前三大癌症,主要的原因是慢性B、C肝及酒精,粗估台灣有250萬慢性B肝病人及50萬慢性C肝病人,而酒精性肝硬化的人數也不少,這些人皆是日後罹患肝癌的高危險群。

  慢性肝炎不管有無肝硬化,需在消化科門診定期追蹤,一般為每六個月追蹤一次,如果已經是肝硬化,則建議三個月追蹤一次,目的是求能早期發現,加以治療。如能早期發現肝癌,那就能採取電燒或開刀切除的根除治療。某些情況可以肝臟移植或動脈栓塞,如果為散佈性腫瘤加上肝門靜脈栓塞或遠端轉移,便只能使用標靶藥物加上放射治療。以往只有一種標靶藥物可以使用,然而這種標靶藥物也只能使用在肝硬化A期(註1),療效也有限,副作用也大,肝癌沒幾個月就會惡化,患者就只能接受安寧照護甚至走向死亡。

  近幾年來,隨著醫學的進步,一些比較好的治療陸續被發展出來,包括標靶藥物、免疫治療。

現行肝癌系統性治療

第一線:Sorafenib (雷沙瓦,可健保),Levatinib(樂衛瑪)

第二線:Regorafenib (癌瑞格),Nivolumab (保疾伏,免疫治療)

標靶藥物

1. Sorafenib (Nexavar®,雷沙瓦)

雷沙瓦有健保給付的,其條件為:肝硬化初期病患(Child-Pugh A)。肝癌還必須有:1.肝外轉移,或是2.肝門靜脈侵犯,3.六個月內接受過栓塞(局部治療)三次仍惡化的患者。

  根據臨床試驗的數據,可以讓腫瘤長慢一點,比起沒有治療的病人平均可以延長2~3個月的生命,但僅有不到10%的患者肝癌會縮小。也就是說,大部份的病患,抱著希望在吃藥,但其實腫瘤一直在長大,或是轉移出去。但過去十年,沒有更有效的藥物,所以雷沙瓦一直是末期肝癌的唯一標準用藥。

  副作用容易有腹瀉、手足口症、高血壓等問題,很多病患會因此而減量或是自行停藥。

2. Lenvatinib (Lenvima®,樂衛瑪)

  Lenvatinib (Lenvima®,樂衛瑪)是肝癌第一線另一個治療選擇,屬於一種多重激酶抑制劑的標靶藥物,可以抑制腫瘤的生長、血管的新生。

第二期臨床試驗

  於2017年發表的小型臨床試驗數據顯示,無法開刀或局部治療的肝癌患者(46人),使用Lenvatinib,有37%的腫瘤可以縮小,有41%腫瘤可以維持不變。

第三期臨床試驗 Lenvatinib(樂衛瑪) v.s. Sorafenib (雷沙瓦)

  2017美國癌症醫學會年會(ASCO)發表,950人的臨床試驗,一組使用Lenvatinib(樂衛瑪)這個藥物,另一組使用Sorafenib(雷沙瓦)這個藥物,Lenvatinib(樂衛瑪)的效果不亞於Sorafenib(雷沙瓦),甚至有較多的病人腫瘤縮小,有24%的受試者腫瘤縮小超過30%,51%的受試者腫瘤維持穩定。平均使用7.4個月才產生抗藥性,比Sorafenib(雷沙瓦)延長3.7個月。

  藥品使用方式為每天服用一次(12mg),屬自費用藥,一顆藥價約台幣2800元。副作用方面,Sorafenib (雷沙瓦)最令患者困擾的手足口症,在Lenvatinib(樂衛瑪)經病人服用後,較不明顯。

結論

  Lenvatinib(樂衛瑪)在肝癌的療效不差,可以讓肝癌患者在藥物治療上多一個新選擇,但缺點就是價格昂貴。

3. Regorafenib (Stivarga®,癌瑞格)

  這是一種多重激酶抑制劑的標靶藥物,這種標靶藥物可以抑制腫瘤的生長、血管的新生,是雷沙瓦治療失敗之後的第二線用藥。

  

臨床試驗

  這個第二線的標靶藥物,於2017年發表的臨床試驗數據顯示,第一線標靶藥物治療失敗之後,使用二線標靶藥物Regorafenib(癌瑞格)比起安慰劑,平均可以延長2.8個月(7.8個月→10.6個月)的生命,其中大約有 11%的病人腫瘤可以縮小。

  美國FDA在2017年4月27日核准癌瑞格(學名Regorafenib)為肝癌二線藥物,台灣食品藥物管理署也於9月底核准此藥用於肝癌。

  藥品使用方式為每天一次(160mg),吃三個星期,休息一個星期。目前這個藥物沒有健保給付,需自費使用。而藥品的副作用與Sorafenib(雷沙瓦)很相似,包括:皮膚紅疹、高血壓、拉肚子等。癌瑞格的副作用比蕾莎瓦來得更明顯一些,因此必須能忍受蕾莎瓦的副作用(400mg/至少一個月),才能使用此藥。

免疫治療

  免疫的藥物治療機轉,簡單來說,就是將這個藥物打入人體內,可以活化人體的免疫系統,來攻擊腫瘤的治療方法,以下介紹的是PD-1抑制劑。

PD-1抑制劑 (Anti-PD-1), Nivolumab (保疾伏)

  這幾年來,PD-1抑制劑在許多癌症像是黑色素細胞瘤、肺癌、膀胱癌、頭頸癌、何杰金淋巴癌等許多癌症都有突破,甚至已經成為標準治療的選項之一。

PD-1抑制劑在肝癌的臨床試驗

  根據PD-1/PD-L1抑制劑(Nivolumab)在2017年發表的臨床試驗結果顯示(Checkmate-040),在無法開刀或局部治療的肝癌患者,接受PD-1/PD-L1抑制劑的治療之後,整體而言,有20%的患者腫瘤縮小。

  副作用:免疫療法會重新活化人體免疫反應,卻也可能導致免疫反應過度活化,引發較嚴重的副作用,也就是所謂的免疫風暴,會造成發炎,在肺部就引起肺炎,在腸胃道就引起腸子發炎、在肝臟就引起肝炎、在皮膚就引起厲害的皮膚發炎等等。根據臨床試驗結果顯示,肝癌患者接受這種免疫治療引起嚴重的肝炎機率雖不到5%,但仍需格外小心,而肝功能太差病人不適用免疫療法。

  PD-1免疫抑制劑的臨床試驗結果,確實為晚期肝癌患者提供另一種治療選擇,不過並非所有患者都適合使用,肝硬化分數Child-Pugh分級為A級(註1),且若是B肝患者,病毒指數必須低,且治療過程中仍要持續服用抗病毒藥物。

總結

  在台灣流行病統計資料,應該有一半的慢性肝病是尚未檢查出來的,所以不清楚知道自己有無肝病的人,可以前往醫院驗血確認。慢性B、C肝、喝酒習慣的人,甚至已經肝硬化的高危險族群,要定期接受超音波檢查。已經發現肝癌的人,建議配合醫師的診療計畫,勿聽信坊間民俗療法,延誤治療的黃金時期。

註1:Child-Pugh sore 為肝硬化分級,最輕微A到最嚴重C,內含五種指標有白蛋白、膽紅素、凝血功能、腹水及肝腦病變。

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