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顧客服務
::: 瀏覽位置:首頁 > 顧客服務 > 線上申辦病歷 > 病歷複製申請
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病歷複製申請
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申辦說明:

  1. 承辦人:湯承蒼,聯絡電話:04-24819900 分機11105
  2. 費用:以申請病歷張數計費10張(含)以內,每次200元;第11張(含)起每張加計5元
  3. 網路申請病歷複製本,申請人收到取件通知信時到院取件,詳細說明如申辦流程
申請人資格:
  1. 本人或法定代理人申請
  2. 亡故者可由具繼承權的親屬申請
  3. 持有委託書之受託人申請
  4. 委託書格式:申請病歷影印資料及相關證明文件委託書

申辦流程 進度查詢
病人姓名*
病人身分證* (台灣居留證號、外籍護照證號)
聯絡人姓名*
與病人關係*
聯絡人電話* (範例:04-24819900,0972-123456)
聯絡E-mail*
密  碼* (查詢進度時使用,請自行記住。)
確認密碼*
申請病歷資料*
日期起迄 -
  份數
日期起迄 -
  份數
日期起迄 -
  份數
 
  *部份印出含出院病歷摘要、入院病歷摘要、手術記錄單、各類檢驗檢查報告、醫囑單、護理記錄單
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[1837.025]請輸入:NKDQ[3.991573]
(更新) (驗証碼有區分英文大小寫並請以英文半形輸入)
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大里院區:41265台中市大里區東榮路483號
台中院區:40041台中市中區柳川東路三段36號
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電話:04-24819900
電話:04-22255450
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您是第3776643位瀏覽者/更新日期:2017.11.21 下午 05:49:10
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